Comitato valutazione sinistri: dalla richiesta del paziente alla nota

Gestione sinistri sanitari: molti attori e termini che non perdonano

Per gestione sinistri sanitari si intende il processo con cui una struttura riceve, istruisce e definisce le richieste di risarcimento legate alle prestazioni erogate. Una richiesta di risarcimento danni sanitari non arriva mai sola. Dietro la PEC dell'avvocato del paziente c'è una catena di passaggi: acquisire la documentazione clinica, sentire i professionisti coinvolti, aprire la posizione con l'assicuratore o, se la struttura è in autoritenzione, valutare l'accantonamento, convocare il comitato.

Comitato valutazione sinistri e funzione di valutazione nel DM 232/2023

Il DM 15 dicembre 2023, n. 232 ha reso più strutturato questo lavoro:

• la struttura, in autoritenzione totale o parziale o con copertura assicurativa, gestisce il sinistro avvalendosi di un comitato valutazione sinistri, proprio o in convenzione, con ruolo e funzioni definiti da un regolamento o atto organizzativo (art. 15, comma 2);
• istituisce una funzione valutazione sinistri con competenze minime in medicina legale, perizia (loss adjuster), materia giuridico-legale e risk management (art. 16);
• se una quota del rischio è in autoritenzione o franchigia, i rapporti con l'assicuratore sono disciplinati da protocolli di gestione inseriti in polizza (art. 15, comma 1).

Il testo del regolamento è disponibile nel documento pubblicato dalla FNOMCeO. Il quadro generale è nella pagina sull'intelligenza artificiale in sanità.

Come preparare il comitato valutazione sinistri con Next-OS

Next-OS si inserisce nell'istruttoria, prima della valutazione del comitato.

1. Apri il fascicolo del sinistro

Crea un workspace per il sinistro e carica la richiesta, gli atti ricevuti e i documenti disponibili, anche scansioni. Puoi tenere in Next Drive regolamento del comitato, polizza e protocolli di gestione, per richiamarli in ogni conversazione.

2. Ricostruisci fatti e richieste

Chiedi a Next-OS una cronologia degli eventi, l'elenco dei danni lamentati e delle voci richieste, i documenti mancanti per l'istruttoria.

3. Inquadra la responsabilità

Chiedi quali norme si applicano e quali orientamenti della giurisprudenza di legittimità e di merito sono pertinenti: responsabilità contrattuale della struttura (art. 7, comma 1), responsabilità extracontrattuale del professionista salvo obbligazione assunta con il paziente (art. 7, comma 3), rilevanza di linee guida e buone pratiche (art. 5). Ogni passaggio cita la fonte.

4. Controlla termini e coperture

Next-OS ti ricorda i termini rilevanti: la comunicazione ai professionisti dell'art. 13, l'avviso all'assicuratore entro 30 giorni previsto dall'art. 5, comma 3, del DM 232/2023 per i sinistri denunciati, i tempi della consulenza tecnica preventiva. Con il piano Professional crea gli eventi in Google Calendar o Outlook.

5. Prepara la nota per il comitato valutazione sinistri

Next-OS redige una bozza di nota, esportabile in docx, con fatti, questioni, documenti e punti da approfondire. Medico legale, avvocato e risk manager la completano con le loro valutazioni.

Un esempio concreto: infezione dopo una protesi d'anca

Una casa di cura accreditata riceve una lettera: un paziente operato di protesi d'anca ha sviluppato un'infezione del sito chirurgico, è stato reintervenuto e chiede il risarcimento del danno biologico e delle spese. La struttura ha una polizza con franchigia aggregata e un protocollo di gestione con l'assicuratore.

L'ufficio sinistri chiede a Next-OS: "Quali sono i profili di responsabilità della struttura, cosa dobbiamo provare e quali scadenze abbiamo?".

Cosa ottieni:

• l'inquadramento nella responsabilità contrattuale della struttura (artt. 1218 e 1228 c.c. richiamati dall'art. 7 della legge 24/2017) e le conseguenze sul riparto dell'onere della prova;
• i temi che la giurisprudenza ha esaminato più spesso nelle infezioni correlate all'assistenza, come la prova dei protocolli di prevenzione adottati e della loro applicazione nel caso concreto, con le decisioni citate da verificare;
• l'elenco dei documenti da acquisire (cartella, registro operatorio, documentazione su sterilizzazione e sorveglianza delle infezioni);
• i termini: avviso all'assicuratore, comunicazione ai professionisti se il paziente avvia il procedimento di consulenza tecnica preventiva o il giudizio;
• la bozza della nota per il comitato valutazione sinistri.

Next-OS non stima il danno e non sostituisce la valutazione medico-legale.

Cosa verificare sempre nei sinistri sanitari

• Tenere separati audit e fascicolo legale. I verbali e gli atti conseguenti all'attività di gestione del rischio clinico non possono essere acquisiti o utilizzati nei procedimenti giudiziari (art. 1, comma 539, legge 28 dicembre 2015, n. 208, come modificato dall'art. 16 della legge 24/2017). Organizza i documenti di conseguenza.
• Comunicazioni ai professionisti. Vanno fatte con PEC o raccomandata con avviso di ricevimento; l'omissione, la tardività o l'incompletezza precludono rivalsa e responsabilità amministrativa (art. 13).
• Rivalsa. È possibile solo per dolo o colpa grave e, se il professionista non è stato parte del giudizio, entro un anno dal pagamento (art. 9). Se la struttura è pubblica, l'azione di responsabilità amministrativa per dolo o colpa grave è esercitata dal pubblico ministero presso la Corte dei conti (art. 9, comma 5).
• Conciliazione. Alla consulenza tecnica preventiva devono partecipare tutte le parti, comprese le imprese di assicurazione, che formulano un'offerta o motivano il rifiuto (art. 8, comma 4).
• Coperture. Verifica sempre polizza, franchigia e fondi: la pagina sull'assicurazione delle strutture sanitarie spiega i requisiti minimi. Per il quadro normativo completo leggi la guida sulla legge Gelli-Bianco.